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외상 유발 및 스트레스 관련 장애 (Trauma-Induced and Stress-Related Disorders)

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외상 유발 및 스트레스 관련 장애

핵심 사항

  • 외상 및 스트레스원 관련 장애에는 기분, 인지, 행동, 관계를 교란하는 PTSD, 급성 스트레스장애, 애착장애가 포함됩니다.
  • PTSD는 외상 이후 유의한 기능 손상을 동반한 지속 증상을 필요로 하며, 급성 스트레스장애는 시간 제한적이고 PTSD로 진행될 수 있습니다.
  • PTSD 증상은 흔히 외상 후 약 3개월 내 시작하지만 수년 뒤에 나타날 수도 있습니다.
  • 장기간 대인 외상 후의 복합 PTSD는 핵심 PTSD 증상 외에도 정서 조절장애, 손상된 자기개념, 관계 불안정을 포함할 수 있습니다.
  • 애착장애는 돌봄제공자-아동 결속의 붕괴에서 발생하며 생애 전반의 사회·정서 기능에 영향을 줄 수 있습니다.
  • 간호는 안전, 외상 정보 기반 의사소통, 대처 지원, 조정된 다직종 치료를 우선합니다.
  • PTSD 증상은 재경험, 회피, 각성/반응성, 인지/기분 영역으로 묶이며 진단에는 지속 기간과 증상 수 기준이 사용됩니다.

병태생리

외상 관련 장애는 압도적 사건 이후의 스트레스 반응 체계 조절장애, 지속적 위협 처리, 정서 조절 손상을 반영합니다. 외상이 처리되지 않은 채 남아 있으면 재경험, 회피, 과각성, 부정적 기분/인지 변화가 자기강화 순환이 될 수 있습니다.

애착 관련 병리는 초기 관계 붕괴가 안전한 결속, 정서 공동조절, 신뢰 형성을 손상시킬 때 발생합니다. 시간이 지나며 이는 관계 불안정, 부적응 대처, 추가 정신의학적 동반질환 취약성으로 이어집니다.

분류

  • PTSD: 외상 노출 후 1개월을 넘는 지속적 침습, 회피, 기분/인지 변화, 과각성.
  • 복합 PTSD 프로파일: PTSD 영역에 더해 장기/반복 외상 노출로 인한 중증 정서 조절 및 관계 손상이 동반됨.
  • 급성 스트레스장애(ASD): 외상 연관 침습, 해리, 회피, 각성 증상이 3일~1개월 지속됨.
  • ASD DSM-5 기준: 침습, 부정적 기분, 해리, 회피, 각성 영역에서 최소 9개 증상.
  • 애착장애: 아동의 정서/행동 기능장애와 성인의 관계 조절장애를 포함하는 돌봄제공자 애착 패턴 붕괴.
  • 아동 애착장애 진단: 중증 방임/돌봄 붕괴 이후의 반응성 애착장애(RAD) 및 탈억제 사회적 관여장애(DSED).
  • 애착 양식 연속선: 안정형, 불안형, 회피/거부형, 혼란형 양식이 스트레스 조절과 관계 행동을 형성함.
  • PTSD 진단 증상 수 양상(성인): 기능 손상과 함께 최소 1개월 동안 재경험 1개, 회피 1개, 각성/반응성 2개, 인지/기분 2개 이상.
  • PTSD 배제 맥락: 증상이 물질 효과, 의학적 질환, 비외상성 원인으로 더 잘 설명되지 않음.
  • PTSD 경과 양상: 일부 대상자는 수개월 내 회복하지만, 일부는 만성 증상으로 진행함.

간호 사정

NCLEX 초점

증상 지속 기간으로 ASD와 PTSD를 구분하고, 모든 만남에서 즉각적 안전 위험을 사정합니다.

  • 외상 병력, 현재 유발 요인, 가정/직장/학교 기능 손상을 사정합니다.
  • 증상 군집(침습, 회피, 과경계, 수면장애, 부정적 인지, 해리)을 사정합니다.
  • 과경계 행동(예: 지속적 주변 탐색, 출구를 바라보는 자리 선택, 등 뒤 사람을 견디지 못함)과 관련 자율신경 부담/탈진을 사정합니다.
  • 특히 우울 또는 물질 사용 동반 시, 전투 외상 또는 성폭력 외상 병력에서 자살 및 자해 위험을 사정합니다.
  • 대처 자원, 사회적 지지, 치료 참여 장벽을 사정합니다.
  • 애착 관련 관계 양상, 신뢰 결손, 발달 맥락을 사정합니다.
  • 직접 외상, 타인의 위해/사망 목격, 사랑하는 사람의 갑작스럽고 예기치 않은 사망 소식, 반복적 이차 노출을 포함한 외상 노출 경로를 사정합니다.
  • 아동·청소년에서는 퇴행(예: 야뇨), 선택적 함묵 또는 언어 퇴행, 놀이에서의 외상 재연, 과도한 매달림, 파괴적 행동, 외상 연관 죄책감/복수 주제 같은 연령 특이 반응을 사정합니다.
  • 연장 아동 및 청소년에서는 성외상이 병력에 포함될 때 파괴적/무례한 행동화와 외상 연관 과성행동을 사정합니다.
  • 성별 관련 유병률 차이, 과거 정신질환/물질사용 병력, 외상 후 스트레스 부하(예: 주거/직업/관계 상실) 같은 위험 맥락 수정 요인을 사정합니다.
  • 소아 PTSD 위험 사정에서 외상 후 PTSD 전환은 여아가 남아보다 높을 수 있으며 대인 폭력 노출이 특히 고위험임을 고려합니다.

간호 중재

  • 안전감과 통제감을 촉진하기 위해 외상 정보 기반 비판단적 의사소통을 사용합니다.
  • 급성 각성 완화를 위해 그라운딩, 속도 조절 호흡, 이완 전략을 교육합니다.
  • 외상 초점 정신치료 경로(TF-CBT, 노출 기반 방법, 필요 시 EMDR)를 조정합니다.
  • 애착 문제에 대해 가족/돌봄제공자 교육과 구조화된 환경 중재를 지원합니다.
  • 순응도를 강화하고, 시간 경과에 따른 증상을 모니터링하며, 안전 악화 시 치료를 상향합니다.
  • 유발 요인 인식(시각, 소리, 냄새, 접촉, 대화가 증상을 재활성화할 수 있음)과 회피성 생활 제한을 줄이기 위한 협력 계획을 교육합니다.
  • 증상 시작이 지연될 수 있고(수개월~수년) 경과가 가변적임을 강화하며, 초기 부분 회복 이후에도 지속 증상은 추적이 필요함을 교육합니다.
  • 진행 중 외상이 존재할 때(예: 현재 진행형 학대) 외상 노출과 PTSD 증상 모두에 대한 동시 중재와 즉각적 안전 계획을 우선합니다.
  • 신뢰할 수 있는 사회적 지지, 지지 모임 활용, 자기효능감 틀(“내가 통제한 것”), 두려움 속에서도 적응적 대처 실천과 같은 회복탄력성 요인을 강화합니다.
  • 아동/청소년의 공개 진술에서는 초기 타당화가 회복탄력성과 회복 참여를 지지하므로 보호자/교사에게 신속한 타당화 반응을 코칭합니다.

재외상화 위험

안정화 없이 외상 내용에 조기 노출하면 해리, 회피, 치료 중단이 악화될 수 있습니다.

약리학

PTSD와 ASD의 약물 지원에는 흔히 SSRIs/SNRIs가 포함되며, 동반질환과 증상 프로파일에 따라 추가 약물을 사용합니다. PTSD에 대한 FDA 승인 SSRI에는 sertraline과 paroxetine이 있으며, 수면장애 또는 외상 관련 악몽에는 증상 표적 약물이 추가될 수 있습니다.

benzodiazepines는 의존 위험과 외상 처리 방해 가능성 때문에 가능하면 PTSD에서 피합니다. 약물은 단독 외상 치료가 아니라 정신치료의 보조 수단입니다.

ASD에서는 중증 급성 불안/불면에 단기 benzodiazepines를 선택적으로 사용할 수 있으나 엄격한 기간 통제와 의존 위험 모니터링이 필요합니다.

정신치료는 보통 약 12~16주 동안 개인 또는 집단 형태로 제공되며(반응과 중증도에 따라 조정), 핵심 요소에는 증상 교육, 유발 요인 식별, 대처 기술 훈련, 단계적 노출, 외상 연관 죄책감/수치심에 대한 인지 재구조화가 포함됩니다. 임상적으로 적절하면 EMDR을 추가할 수 있습니다.

임상 판단 적용

임상 시나리오

한 대상자가 폭력적 공격 이후 침습적 기억, 중증 불면, 과경계, 이전에 일상적으로 가던 장소 회피를 보입니다.

  • 단서 인식: 다영역 스트레스 반응 증상과 기능 저하를 동반한 외상 노출입니다.
  • 단서 분석: 증상 지속 기간과 양상이 ASD 대 PTSD 진단 방향을 결정합니다.
  • 가설 우선순위 설정: 우선순위는 안전 안정화, 외상 증상 억제, 자살 위험 선별입니다.
  • 해결책 생성: 대처 기술 코칭, 외상 초점 의뢰, 약물 검토를 결합합니다.
  • 행동 취하기: 그라운딩 계획을 시행하고 유발 부담을 줄이며 다학제 추적 관리를 조정합니다.
  • 결과 평가: 증상 강도, 기능 회복, 치료 경로 순응을 재사정합니다.

관련 개념

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