복막투석 및 혈액투석 간호 관리
핵심 포인트
- 신장이 체액, 전해질, 노폐물을 충분히 제거하지 못할 때 투석을 사용합니다.
- 복막투석은 복막강을 교환막으로 사용하며, CAPD(주간 수기 교환) 또는 CCPD(야간 자동 순환) 방식이 있습니다.
- 혈액투석은 외부 여과기와 혈관 접근로를 사용하며, 보통 주당 여러 차례 3- to 4-hour 세션으로 병원 또는 투석실에서 시행됩니다.
- PD와 HD 모두 혈액과 다른 구획 사이의 삼투 및 용질 확산에 의존합니다.
- CRRT는 연속적(흔히 24 hours/day)으로 시행되며, 혈역학적으로 불안정할 때 더 느린 체액/용질 제거가 필요할 때 사용됩니다.
- 응급 HD는 일시적 중심정맥 투석 카테터로 시작할 수 있으며, 영구적 AV fistula 접근은 보통 성숙에 수개월이 필요합니다.
- 간호 우선순위에는 접근 부위 안전, 체액-전해질 모니터링, 환자 중심 교육이 포함됩니다.
- PD는 재택 치료를 지원하는 경우가 많으므로, 카테터 부위 관리와 배액액 모니터링에 대한 간호 교육이 필수적입니다.
병태생리
투석은 반투과성 경계를 통한 확산과 삼투로 수분과 용질을 이동시켜 항상성을 지원합니다. 복막투석(Peritoneal Dialysis, PD)에서는 처방된 투석액을 복막강에 주입해 체류시키며 복막 모세혈관 혈액과 교환한 후 배액합니다. 혈액투석(Hemodialysis, HD)에서는 혈액을 체외 여과기로 순환시킨 뒤 환자에게 반환합니다.
Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.19.4.
체액 및 용질 균형의 급격한 변화는 과부하 상태를 개선할 수 있지만 치료 후 불안정을 유발할 수 있으므로, 치료 전후의 밀접한 모니터링이 필수입니다.
분류
- 복막투석: 복부 카테터를 통한 복강 내 투석액 교환을 사용하는 재택 가능 방식.
- CAPD: 하루 여러 번 수기로 교환하는 방식.
- CCPD: 야간 자동기계로 구동되는 교환 방식.
- 혈액투석: 중심 카테터 또는 AV 접근을 사용하는 기관 기반 방식.
- HD 카테터 유형: 비터널 대구경 중심 카테터(단기)와 비터널 방식보다 감염 위험이 낮은 터널형 카테터(permacath).
Illustration reference: OpenStax Clinical Nursing Skills Ch.19.4.
- CRRT: 불안정한 ICU 수준 대상자를 위한 연속 투석 경로.
- 접근로 중심 간호: 감염 예방, 개통성 확인, 드레싱 무결성 유지.
- 치료 전후 합병증 간호: 투석 전후 혈역학 및 증상 변화를 모니터링.
간호 사정
NCLEX Focus
우선순위는 접근로 합병증과 위험한 체액 또는 전해질 변화를 조기에 인지하는 것입니다.
- 발적, 배액, 압통, 드레싱 무결성, 폐쇄 징후를 포함해 투석 접근로를 사정합니다.
- 방식별 기대 접근 경로를 확인합니다(HD: AV fistula/graft 또는 중심정맥 카테터, PD: 복부 카테터).
- 응급 투석 시작 시 일시적 HD 카테터 상태를 확인하고 장기 접근이 준비될 때까지 중심정맥 합병증을 모니터링합니다.
- 새로 만든 AV fistula/graft 접근로에서는 수술 부위 치유와 초기 합병증 단서를 사정합니다.
- AV fistula/graft의 개통성은 매 접근 사정 시 thrill과 bruit로 확인합니다.
- thrill 또는 bruit가 없으면 접근로 폐쇄 가능성이 있으므로 즉시 상급 보고합니다.
- 치료 전후 창에서 체액 상태 추세(체중, 부종, 호흡곤란, 혈압)를 사정합니다.
- 치료 후 저혈압, 경련, 오심, 두통, 피로 같은 증상을 사정합니다.
- 투석 중 및 투석 후 전해질 이동에 따른 부정맥 위험을 모니터링하고, 처방 시 연속 심전도 감시를 적용합니다.
- 진행된 투석 의존성 신부전에서는 소변 빈도/용량 감소를 예상하고 대상자 기준선 대비 변화를 추세화합니다.
- PD에서는 투석 배액액 외관을 사정하며, 정상 배액은 대개 밀짚색입니다.
- PD에서는 주입량과 회수 배액량을 비교하고 지속 저회수 여부 및 카테터 주변 누출을 사정합니다.
- PD 회수량이 예상보다 낮으면 체위 변경을 돕고 카테터 막힘 또는 이탈 가능성으로 긴급 상급 보고합니다.
- 접근로 관리, 수분 제한, 투석 간 자가관리 이해도를 사정합니다.
- HD 중심카테터에서는 발열 또는 백혈구 증가를 사정하고 드레싱이 청결·건조·밀폐 상태를 유지하는지 확인합니다.
간호 중재
- 감염 위험을 줄이기 위해 엄격한 무균술과 프로토콜 기반 접근로 관리를 시행합니다.
- PD 카테터 삽입 부위를 비누와 물 또는 승인된 소독제로 세척하고, 연결 중이 아닐 때는 멸균 드레싱을 유지합니다.
- 투석 전 약물 검토를 조정하고 처방에 따라 투석 제거 가능 약물 또는 저혈압 유발 약물을 보류합니다.
- 투석 전후 사정을 폐쇄형 의사소통 인계와 함께 조정합니다.
- HD 간호사에게 이송 중 완전 인계를 제공합니다. 대상자 선호도와 통증, 식사, 간식 고려사항을 포함합니다.
- 투석 간 개별화된 수분 및 전해질 지침을 강화합니다.
- PD 재택 환자에게 신장내과 긴급 연락 기준을 교육합니다(체위 변경 후에도 배액 없음 또는 저배액, 누출 증가, 혼탁 배액, 접근 부위 감염 징후).
- AV fistula/graft를 투석 전용 접근로로 보호하고 접근 합병증을 모니터링합니다.
- AV fistula 접근은 성숙에 수개월이 필요할 수 있어 전환기에는 일시적 카테터 관리가 필요함을 강화합니다.
- 접근 팔의 혈류를 줄일 수 있는 혈압 커프, 정맥천자, 채혈을 AV fistula/graft 사지에서 시행하지 않습니다.
- 영향을 받은 팔에서 꽉 끼는 옷과 무거운 물건(예: 가방, 장바구니) 들기를 피하도록 교육합니다.
- 입원 환경에서는 접근 팔에 혈압 측정, IV 주입, 채혈, 지혈대 적용이 이뤄지지 않도록 프로토콜 경고를 사용합니다.
- 투석 사이 AV fistula를 flush하지 않고, 투석팀 프로토콜과 일상 위생 교육으로 부위 무결성을 유지합니다.
- HD 카테터 드레싱이 비밀폐 상태이거나 배액이 있으면 프로토콜에 따라 멸균 중심정맥 드레싱을 교환합니다.
- 감염, 패혈증, 공기 색전증(카테터 경로), fistula/graft 폐쇄를 포함한 HD 접근 합병증을 모니터링합니다.
- 예상되는 HD 전후 생리 변화를 모니터링합니다: HD 전 과부하 또는 고혈압 위험, HD 후에는 오심, 구토, 두통, 경련, 피로를 동반한 저혈량/저혈압 위험이 있으며, 치료 후 회복 휴식을 우선합니다.
- 투석 후 병동 복귀 시 투석실 밖에서 지연성 저혈압 또는 리듬 불안정이 나타날 수 있으므로 원병동에서 고중증 재사정을 지속합니다.
- 투석 시작 후 소변량 감소가 예상될 수 있음을 교육하되, 새 통증, 발열, 급격한 배뇨 양상 변화는 즉시 보고하도록 강화합니다.
- 패혈증, 접근로 기능부전, 호흡 손상, 중증 저혈압 징후를 즉시 상급 보고합니다.
접근로 및 급격 변화 위험
투석 안전은 접근로 무결성과 급격한 혈역학 또는 전해질 변화에 대한 철저한 감시에 모두 의존합니다.
관련 개념
- 체액 과다(고혈량증) - 투석 전 흔한 부담으로 감시가 필요합니다.
- 체액량 결핍(저혈량 및 탈수) - 투석 후 나타날 수 있는 합병증 양상입니다.
- 비뇨기계 - 투석 의존을 유발하는 기저 신부전 맥락입니다.
- 배뇨 후 잔뇨 측정 및 요정체 관리 - 신장-비뇨기 간호에서 배설 사정의 중첩 영역입니다.