우울증 (Depression)
핵심 포인트
- 우울증(Depression)은 지속적인 우울하거나 과민한 기분, 흥미/즐거움 상실(무쾌감), 그리고 기능을 손상시키는 관련 인지·신체 증상을 특징으로 하는 기분장애군입니다.
- 주요우울장애(Major Depressive Disorder, MDD): DSM-5-TR 9개 기준 중 5개 이상이 2주 이상 존재하며, 최소 1개는 우울기분 또는 무쾌감입니다.
- 유형: 주요우울장애, 지속성 우울장애(기분부전), 월경전 불쾌장애(PMDD), 산후우울증, 계절성 정동장애.
- 치료: 우울증 환자의 80–90%는 치료에 잘 반응하며, 항우울제, 정신치료, ECT, TMS, 자가관리가 포함됩니다.
- 우선 사정: 자살 위험 선별(PHQ-9, Columbia Suicide Severity Rating Scale); 계획이 있는 자살사고는 즉시 제공자에게 보고합니다.
- 항우울제: SSRIs가 1차 선택이며 serotonin syndrome을 모니터링해야 하고, MAOIs는 tyramine 식이 제한이 필요합니다.
- 중증 질환 맥락에서 지속적 절망감/무기력감 또는 자살성은 정상 애도로 간주하지 않으며 긴급 상향이 필요합니다.
- 우울 질환은 전 세계 주요 사망 위험 맥락이며, 자살은 연간 700,000명 이상의 사망에 기여합니다.
- 우울 부담은 상당하고 불균등합니다. 평생 주요 삽화 위험은 남성보다 여성에서 높고, 낙인과 접근 장벽으로 인해 많은 대상자가 여전히 충분한 치료를 받지 못합니다.
병태생리
우울증은 뇌 변연계와 전전두피질 내 serotonin, norepinephrine, dopamine의 조절 이상과 관련됩니다. 신경영상 연구에서는 만성 우울증에서 전전두피질 활성 저하와 해마 용적 감소가 관찰됩니다.
변연계-시상하부 스트레스 신호도 중요합니다. 증상 호전 후에도 편도체 활성 증가는 지속될 수 있고, 시상하부-뇌하수체-부신(HPA) 축 조절 이상(CRH → ACTH → cortisol)은 시간 경과에 따라 우울 증상 부담을 강화할 수 있습니다.
추가 신경전달 경로 양상도 임상적으로 중요합니다. 도파민 조절 이상은 무쾌감에 기여하고, 일부 연구에서 낮은 serotonin 전달 대사물은 높은 자살 위험과 연관되며, 낮은 억제성 GABA 신호는 주요우울장애와 관련됩니다.
만성 스트레스 상태에서는 투쟁-도피 신호의 음성되먹임 차단이 비효율적이 되어 cortisol과 CRH 부담이 지속적으로 상승할 수 있습니다. 이 양상은 우울증 및 더 넓은 심혈관대사·면역 부담과 연관되며, 효과적 치료(적응증 시 항우울제 또는 ECT 포함) 중 CRH 감소는 종종 증상 호전과 동반됩니다.
의학적·약물 관련 경로도 임상적으로 유의합니다. 의미 있는 비율의 우울 양상은 기저 의학적 질환(예: 갑상샘 기능장애, 심근경색 후 심혈관질환, 신경학적 질환, 만성 통증, 선별된 감염/염증 질환)과 연관됩니다. 약물/물질 노출도 기분을 악화하거나 우울 증상을 유발할 수 있으며 corticosteroids, 일부 항고혈압제, 선별된 항간질제, 경구 피임제, barbiturates, 과도한 alcohol 또는 cannabis 사용이 포함됩니다.
위험요인: 우울증 개인력 또는 가족력, 외상, 만성질환, 물질 사용, 호르몬 변화, 사회적 고립.
우울장애 유형
| 유형 | 기간 | 핵심 특징 |
|---|---|---|
| 주요우울장애 (MDD) | 2주 이상 | DSM-5-TR 기준 5개 이상; 최소 1개는 우울기분 또는 무쾌감 |
| 지속성 우울장애 (기분부전) | 성인: 2년 이상; 아동/청소년: 1년 이상 | 강도는 낮지만 만성적으로 지속되는 우울하거나 과민한 기분 |
| 산후우울증 | 출산 후 1년 이내 | 출산 후 호르몬 변화로 유발되는 우울삽화; 치료되지 않은 중증 삽화는 산후정신병 응급상황으로 진행할 수 있음 |
| 월경전 불쾌장애 (PMDD) | 반복적; 황체기 | 월경 전 1주에 심한 기분 변화, 과민성, 우울 |
| 계절성 정동장애 (SAD) | 계절성 양상 | 가을/겨울에 우울 발현 후 봄에 호전; 미국 성인 약 5%에 영향; 광치료 반응 |
| 다른 의학적 질환으로 인한 우울장애 | 가변적 | 우울 증상이 다른 의학적 질환의 직접적 생리학적 결과로 나타남(예: 내분비, 신경학, 자가면역 질환) |
| 물질/약물 유발 우울장애 | 가변적 | 물질 사용, 중독, 금단, 또는 약물 노출 중 우울 증후군이 나타나며 시간적 연계 검토가 필요함 |
| 우울 기분을 동반한 적응장애 / 기타 명시형 또는 명시되지 않은 우울장애 | 대개 스트레스요인 연계 또는 역치하 양상 | 고통/기능손상은 있으나 특정 우울장애의 전체 기준을 충족하지 않음 |
주산기 기분장애 연속선
- Baby blues: 흔한 일시적 산후 기분 불안정(신규 산모의 최대 약 70%), 보통 분만 후 며칠 내 시작해 약 2주 내 주요 기능손상 없이 호전됩니다.
- 주산기 우울증: 임신 중 또는 출산 후 1년 내 우울 증상으로, 산전·산후 단계를 포함하며 산모 기능, 애착 형성, 가족 안정성을 손상할 수 있습니다.
- 산후우울증: 출산 후 발생하는 주요 우울삽화로, 흔히 산후 1-3주 사이 인지되지만 산후 1년 내 어느 시점에서도 발생할 수 있습니다.
- 치료되지 않았을 때의 영향: 지속되는 주산기 우울은 애착 손상, 영아 수면/수유 어려움, 이후 아동의 인지·정서·언어·사회발달 문제 위험 증가와 연관됩니다.
주요우울장애의 DSM-5-TR 기준
동일한 2주 기간 동안 다음 9개 증상 중 5개 이상이 필요하며, 최소 1개는 (1) 우울기분 또는 (2) 무쾌감이어야 합니다.
- 하루 대부분, 거의 매일의 우울기분
- 활동에 대한 흥미나 즐거움의 현저한 감소인 무쾌감
- 유의한 체중 감소 또는 증가(한 달 내 체중의 >5%) 또는 식욕 감소/증가
- 거의 매일의 불면 또는 과다수면
- 타인이 관찰 가능한 정신운동 초조 또는 지체
- 거의 매일의 피로 또는 에너지 상실
- 무가치감 또는 과도한 죄책감(단순 자기비난이 아님)
- 사고력·집중력 저하 또는 우유부단
- 반복되는 죽음에 대한 사고, 구체적 계획 없는 자살사고, 또는 자살 시도
중증도는 흔히 증상 부담과 기능손상 정도에 따라 경도, 중등도, 중증으로 기록됩니다.
자살사고 — 즉각 조치 필요
반복되는 죽음 사고 또는 자살사고(항목 9)는 자살 위험의 즉각적 사정이 필요합니다. 계획이 있는 적극적 자살사고는 즉시 제공자에게 보고하고 안전조치를 시작합니다.
간호 사정
우울증에서의 정신상태검사 소견
| 구성요소 | 흔한 소견 |
|---|---|
| 외모 | 단정하지 못함, 위생 불량, 씻지 않음, 음식 얼룩이 있는 옷 |
| 행동 | 정신운동 지체, 무의욕(목표지향 행동 감소), 사회적 고립 |
| 기분/정동 | 무감동, 슬픔, 편평 또는 둔마된 정동, 불쾌기분, 울음 에피소드, 불안정한 기분 |
| 언어 | 느리고 단조로움; 잠복기(질문에 대한 반응 지연) |
| 사고 | 절망감, 무가치감, 죄책감, 우유부단; 반복되는 죽음 사고 |
| 수면 | 불면(<4시간 또는 중간 각성) 또는 과다수면(14–18 hours/day) |
| 식욕 | 감소(체중 감소) 또는 증가(체중 증가) |
중대한 소견 — 즉시 제공자 보고
- 자신 또는 타인에게 해를 가하겠다는 언어적/비언어적 위협
- 적극적 자해 행동(베기, 뜯기, 머리 박기)
- 약물 숨기기(“cheeking”, 이후 과량복용을 위해 입안에 약을 보관함)
- 구체적 계획을 동반한 자살사고
- 악화되는 절망감과 함께 나타나는 무가치감/무기력감 진술
- 자살, 타살, 폭력 사고. 적극적 위험 진술 중에는 상향 치료를 진행하며 대상자를 혼자 두지 않습니다.
- 중증 우울 이후 갑작스러운 다행감 또는 현저한 활력 증가. 이는 진정한 회복보다 고위험 자살 시도 창을 시사할 수 있습니다.
애도와 주요우울증의 구별
- 애도에서는 고통스러운 정서가 파도처럼 왔다가 긍정적 기억과 교차할 수 있으나, 주요우울증에서는 우울기분/무쾌감이 대부분의 날에 더 지속적입니다.
- 애도에서는 자존감이 대개 보존되지만, 주요우울증에서는 무가치감이나 자기혐오가 흔합니다.
- 애도에서 죽음 관련 생각은 고인과의 재회 환상에 중심을 둘 수 있으나, 주요우울증에서는 절망감이나 부담감 인식과 연계된 자해 주제가 더 흔합니다.
선별 도구
- PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9): DSM-5-TR 기준 기반 9문항 검증 도구; 점수 0–27; 10 이상 = 중등도 우울, 20 이상 = 중증 우울
- Edinburgh Postnatal Depression Scale: 산후우울증 선별에 검증됨
- 진단/치료계획 확정 전에는 전체 평가 세트(면담, 정신상태검사, 심리사회 사정, 갑상샘 질환 또는 영양 결핍 같은 가역 원인에 대한 의학적 선별)를 완료합니다.
아동 및 청소년 우울증
- 청소년이 위축되거나 2주 이상 지속적 슬픔을 보일 때 우울을 직접 질문합니다.
- 소아 특이 단서(학업 부주의, 신체 호소[두통/복통], 자해, 물질 사용, 행동화)를 선별합니다.
- 급성 대인 스트레스요인(예: 관계 단절) 이후 자살 또는 자해를 직접 질문합니다. 파국적 해석이 단기 위험을 높일 수 있기 때문입니다.
- 가역적 기여요인을 찾기 위해 기분 변화와 의학적 질환, 약물 변경, 용량 변화, 물질 사용 증가의 시간 연계를 검토합니다.
- 일부 문화권에서는 우울기분이 주로 신체 호소(예: 통증, 피로, 쇠약)로 보고될 수 있으므로, 기분장애 위험을 배제하지 말고 신체 서사를 사정합니다.
- 경향 수준의 악화 또는 회복을 탐지하기 위해 입원 기저 소견(정신상태, 심리사회, 문화, 영적 영역) 대비 연속 추적 사정을 시행합니다.
- 우울 증상의 발현 시점, 악화/완화 요인, 중증도, 대상자 의미를 명확히 할 때 초점형 증상 질문 프레임워크(예: PQRSTU)를 사용합니다.
약물학적 치료
NCLEX 포커스
SSRIs는 1차 항우울제입니다. 핵심 간호 우선순위: (1) serotonin syndrome 모니터링(SSRIs + SNRIs); (2) MAOIs는 tyramine 제한 식이 필요(숙성 치즈, 염장육, 와인 금지); (3) 항우울제는 발현 지연이 있음(초기 변화는 2주+, 뚜렷한 기분 효과는 흔히 4-8주)이며 이 지연은 즉각적 전달물질 상승만이 아니라 하류 신경가소성 변화(예: 해마 신경발생/시냅스 재형성)를 반영할 가능성이 큼; (4) 초기 치료에서 기분 개선 전 에너지가 먼저 올라 자살 위험이 증가할 수 있음; (5) 갑작스러운 중단 금지, 감량으로 중단 증후군 예방. 소아 우울증에서 FDA 승인 SSRIs는 fluoxetine(8세 이상)과 escitalopram(12세 이상)이며, 시작 또는 용량 조정 후 새롭게 나타나는 자살성과 행동 변화를 밀착 모니터링합니다.
| 약물군 | 예시 | 기전 | 주요 이상반응 / 간호 고려사항 |
|---|---|---|---|
| SSRIs (1차 선택) | Fluoxetine, Sertraline, Citalopram | 시냅스에서 serotonin 재흡수 차단 | 성기능장애, 위장관 불편, 불면, QTc 연장; serotonin syndrome(다른 serotonergic 약물과 병용 시) |
| SNRIs | Venlafaxine, Duloxetine | serotonin 및 norepinephrine 재흡수 차단 | SSRIs와 유사; 혈압 추가 모니터링; 체중 증가 |
| TCAs (삼환계) | Amitriptyline, Nortriptyline | norepinephrine(및 일부 serotonin) 재흡수 차단 | 항콜린성 효과(빈맥, 요정체, [constipation] (constipation), 구강건조, 시야 흐림); orthostatic-hypotension(기립성 저혈압) (orthostatic hypotension); 과량복용 시 치명적 |
| MAOIs | Phenelzine, Tranylcypromine | MAO 효소 차단 → serotonin + norepinephrine 증가 | tyramine 풍부 식품과 병용 시 고혈압성 위기; 위험한 약물-약물 상호작용(SSRIs, meperidine, stimulants 회피) |
| 비정형 | Bupropion, Mirtazapine, Trazodone | 다양한 기전 | Bupropion: 발작 역치 저하, 섭식장애 금기; Mirtazapine: 진정, 체중 증가 |
| NMDA 수용체 길항제 (치료저항성 우울증) | Intranasal esketamine | 빠른 항우울 효과를 위한 glutamatergic 조절 | 최소 두 차례 항우울제 시도 실패 후 고려; 흔히 수시간 내 증상 완화; 경구 항우울제와 병용하며 감독된 환경에서 모니터링 |
Serotonin Syndrome — 응급상황
serotonergic 약물을 병용할 때 발생할 수 있습니다(예: SSRI + SNRI, SSRI + tramadol, SSRI + linezolid).
- 3대 징후: 고체온 + 신경근 이상(간대성 근경련, 과반사, 떨림) + 변동된 정신상태
- 조치: 원인 약물 중단, 지지요법, cyproheptadine(serotonin 길항제)
비약물 치료
| 치료 | 적응증 |
|---|---|
| 정신치료 (CBT, IPT, MBCT, DBT, 가족/집단 지지 경로) | 경도 우울은 정신치료 단독으로 치료 가능; 중등도-중증 삽화는 대개 약물과 병합(임상적으로 의미 있는 호전은 대개 약 10-15회기에서 관찰) |
| 전기경련치료 (ECT) | 중증 또는 치료저항성 주요우울증, 특히 긴급한 증상 부담이 있을 때; 대개 주 2-3회, 약 6-12회로 시행하며 마취하에 사전동의 및 마취 전후 모니터링이 필요 |
| 경두개 자기자극 (TMS) | 약물저항성 우울증; 표적 비침습 외래 신경조절(일반적으로 30-60분 세션, 마취 불필요) |
| 광치료 | 계절성 정동장애; 겨울 발현 양상(대개 2,500-10,000 lux를 20분 이상, 보통 아침 사용) |
| 운동 및 자가관리 | 모든 중증도 수준에서의 보조요법 |
- 처방 약물과 상호작용할 수 있고 우울증에 대해 FDA 승인이 아니므로, 제공자 검토 없이 비타민 D 또는 St. John’s wort를 자가 시작하지 않도록 교육합니다.
간호 중재
- 안전: 매 접촉마다 자살 위험을 사정하고, 낙상 예방 및 환경 안전(예리물 제거, 교살 위험 제거)을 시행합니다.
- 치료환경 안전 운영: 고위험 입원 단계에서는 구조화된 치료환경 일과와 의도적 라운딩(약 15-60분 간격, 변동 스케줄)을 사용해 안전 확인의 예측 가능성을 낮춥니다.
- 치료적 관계: 비판단적이고 공감적인 의사소통을 사용하며, 치료적 의사소통 기법을 적용합니다.
- 대상자 중심 의사소통: 전문용어 없는 명확한 설명을 사용하고, 적절할 때 가족/돌봄제공자를 참여시키며, 치료 선택을 대상자 선호와 정렬해 순응을 높입니다.
- 복약 교육: 발현 지연(초기 변화는 흔히 2주+, 더 명확한 기분 효과는 약 4-8주)을 설명하고, 갑작스러운 중단을 피하며, 이상반응을 모니터링하고, 치료 초기 수주간 자살사고 증가를 보고하도록 교육합니다.
- 투약 안전: 필요 시 편집성 및 약물 비축/숨김 위험을 줄이기 위해 대상자 앞에서 약을 개봉하고 복용을 확인합니다.
- 유지 계획: 증상 관해 후 최소 약 6개월 이상 항우울제 지속을 강화하고, 재발 고위험 대상자에서는 더 긴 유지치료를 논의합니다.
- 단계 기반 회복 계획: 활성기(약 6-12주, 증상/기능 안정화), 지속기(약 4-9개월, 재발 예방), 유지기(1년 이상, 재발 방지)에 맞춰 중재를 정렬합니다.
- 활동 촉진: 구조화된 활동과 운동을 격려해 무기력과 무의욕을 완화합니다.
- 영양 지원: 소량·빈번한 고열량/고단백 간식과 수분을 제공하고, 사회적 식사 시간을 장려하며, 체중 추세를 모니터링합니다.
- 수면-휴식 지원: 주간 활동과 침상 이탈 일과를 촉진한 뒤, 저녁 이완과 카페인 회피를 강화합니다.
- 배설 지원: 배변 양상을 추적하고 수분, 섬유소, 활동, 배변계획으로 변비/매복을 예방합니다.
- 자가간호 지원: 정신운동 지연이나 집중 저하로 과제 순서화가 어려울 때 위생 및 몸단장을 단계별 단서로 지원합니다.
- 전문직 간 협력: 정신건강의학과 의사, 심리사, 사회복지사와 조정하고 지역사회 정신건강 자원에 의뢰합니다.
- 뇌자극치료 안전: ECT의 경우 서면 사전동의를 확인하고 시술 전 금식/약물 지시를 따르며, 마취 후 기도-호흡-순환, 활력징후, 인지, 낙상 위험을 모니터링하고, 단기 기억 영향은 흔하며 대개 호전되나 지속 결손 가능성도 있음을 교육합니다.
- TMS 교육: 비침습적 표적 자극, 예상되는 두드리는 감각/두통, 드문 발작 위험을 설명합니다.
산후정신병은 응급상황
분만 후 망상, 환각, 조증, 편집성, 중증 혼돈은 산후정신병을 시사할 수 있습니다. 즉시 응급 상향(911/응급실)을 활성화합니다.
관련 개념
- 항우울제 — 우울증의 약물학적 관리; SSRIs, SNRIs, TCAs, MAOIs 약물군.
- 자해와 자살 — 우울장애 간호에서 자살 위험 사정과 안전 계획은 최우선입니다.
- 정신건강과 정신질환 — 우울증은 가장 흔하고 치료 가능한 정신건강장애 중 하나입니다.
- 치료적 의사소통 — 치료적 관계와 공감적 의사소통은 우울 대상자 간호의 기반입니다.
- 정신작용약물 — 정신건강간호 맥락에서 항우울제를 포함한 정신약리학 개요입니다.
자기 점검
- 우울증으로 입원한 환자가 새 SSRI를 시작했습니다. 5일 후 가족이 “조금 더 활력이 생긴 것 같지만 여전히 죽고 싶다고 말한다”고 보고했습니다. 간호의 우선 우려는 무엇입니까?
- phenelzine(MAOI)을 복용 중인 환자가 살라미 샌드위치와 레드와인을 먹어도 되는지 묻습니다. 간호사는 어떻게 답해야 합니까?
- serotonin syndrome의 세 가지 구성요소는 무엇이며, 어떤 약물 조합이 흔한 원인입니까?