5대 활력징후: 체온(T), 맥박(P), 호흡수(RR), 혈압(BP), SpO2 - 임상에서는 통증을 “다섯 번째 활력징후”로 부르기도 합니다
위임: 활력징후 측정은 주 NPA와 기관 정책에 따라 안정 환자에서 UAP에게 위임할 수 있지만, 결과 해석과 이상 추적에 대한 책임은 간호사에게 남습니다
활력징후는 입원 시, 정기 간격, 그리고 상태 유발 사건(예: 감염 의심, 낙상, 관련 약물 변경)마다 측정합니다.
측정 순서는 환자 상태에 따라 달라집니다. 많은 워크플로에서 맥박산소측정을 먼저 시행하지만, 갑작스러운 무반응에서는 경동맥 맥박 확인/CPR 결정이 우선됩니다.
처방된 빈도는 최소 모니터링 간격이며, 상태 변화가 있으면 즉시 재사정해야 합니다.
일반적 측정 간격은 환경과 중증도에 따라 달라집니다(예: 급성기에서는 흔히 4-8시간마다, 중환자/시술 후에는 15-60분마다까지, 외래는 방문 시작 시, 장기요양은 매일 또는 필요 시).
정상 성인 혈압: <120/80 mmHg (2017 AHA/ACC 지침); 고혈압 = ≥130/80 mmHg
정상 성인 맥박: 60-100 bpm; 빈도, 리듬, 강도(0-3+ 척도), 양측 동등성을 사정합니다
심첨맥박: 가장 정확하며 심장계 약물 투여 전 필수입니다
심장 수축력이 약하면 맥박수(촉지)와 심박수(청진)가 다를 수 있습니다.
요골맥 부위 접근이 어렵다면(예: 석고고정, 동맥라인, 절단, 드레싱) 심첨 청진을 사용하고 필요 시 다른 관류 부위를 사정합니다.
기립성 저혈압: 기립 3분 이내 수축기 ≥20 mmHg 또는 이완기 ≥10 mmHg 감소 - 특히 고령자에서 낙상 위험이 큽니다
장비
프로브 커버가 있는 체온계(구강, 고막, 액와, 직장, 또는 측두)
적절한 프로브 부위를 갖춘 맥박산소측정기
청진기
혈압계(혈압 커프) - 환자 팔 크기에 맞는 규격
초침이 있는 시계 또는 디지털 타이머
장갑(직장 체온 측정용)
정상 범위 참고
측정 경로별 체온
Illustration reference: OpenStax Fundamentals of Nursing Ch.7.2.
경로
정상 범위
구강 대비
구강
35.8-37.3°C (96-99°F)
기준 표준
액와
34.8-36.3°C (94.6-97.3°F)
구강보다 낮음
고막
36.1-37.9°C (96.9-100.2°F)
구강보다 높음
직장
36.8-38.2°C (98.2-100.7°F)
구강보다 높음 - 영아의 골드 스탠더드
측두
35.2-36.7°C (95.3-98°F)
구강보다 낮음
연령별 맥박
연령군
정상 범위 (bpm)
미숙아
120-180
신생아(0-1개월)
100-160
영아(1-12개월)
80-140
유아(1-3세)
80-130
학령전기(3-5세)
80-110
학령기(6-12세)
70-100
청소년/성인(≥13세)
60-100
훈련이 잘 된 청소년과 운동선수는 관류가 충분할 때 안정 시 40-50 bpm 정도일 수 있습니다.
연령별 호흡수
연령
정상 범위 (회/분)
영아
30-60
유아
20-30
학령전기
20-25
학령기
14-22
청소년
12-18
성인
12-20
혈압(성인 선별 분류)
분류
수축기(mmHg)
이완기(mmHg)
저혈압
<90
<60
정상
90-119
60-80
상승 혈압
120-129
≤80
1기 고혈압
130-139
80-89
2기 고혈압
≥140
≥90
산소포화도(SpO2)
일반적으로 건강한 범위: 94-100%
COPD 환자: 88-92%가 기대되는 기저선일 수 있습니다
SpO2는 추정치이며, 중증 빈혈과 말초 관류 저하는 거짓 저수치를 유발할 수 있습니다.
맥박산소측정은 환자 상태와 임상 처방에 따라 간헐적 또는 연속적으로 시행할 수 있습니다.
즉시 보고 기준(성인)
체온이 38°C(100.4°F) 초과인 경우. 고령자는 기저 체온이 더 낮을 수 있어(약 36°C/96°F가 전형적일 수 있음) 이를 함께 고려합니다.
안정 시 맥박이 60 bpm 미만 또는 100 bpm 초과인 경우.
호흡수가 12회/분 미만 또는 20회/분 초과인 경우.
혈압이 정상 범위를 벗어나거나 우려 증상을 동반하는 경우.
절차 단계
장비 준비 - 환자 연령, 의식 수준, 상태에 맞는 체온 경로를 선택하고 BP 커프 적합성을 확인합니다(너무 작으면 거짓 고수치, 너무 크면 거짓 저수치).
시점/적응증 확인 및 환자 준비 - 처방/정기 일정, 모니터링 파라미터, 유발 맥락(신규 증상, 낙상 후, 약물 관련 재사정), 관련 이전 추세/병력을 확인합니다. 경로/부위 제한도 선별합니다(예: 유방절제/림프부종 위험 팔의 BP 회피, 구강 외상 시 구강 체온 회피, 손상된 맥박 부위 회피). 이후 손 위생 수행, 환자 접촉 전 청진기 소독, 두 가지 식별자 확인(환자가 이름/DOB를 말하고 손목밴드를 대조하며, 정책에 따른 두 번째 식별자(바코드 스캔/MAR 대조/LTC 직원 확인/사진 대조 등) 추가), 절차 설명, 충분한 안정 상태 확인을 시행합니다. 체온은 뜨겁거나 차가운 섭취, 흡연, 껌 씹기 후 15-25분 대기 후 구강 측정을 시행합니다. 혈압은 가능하면 카페인/흡연/운동을 약 30분 피하고, 조용한 상태에서 최소 5분 앉아 휴식시킵니다.
체온 측정 - 경로별 기술에 따라 체온계를 삽입하고, 체온값과 함께 측정 경로를 문서화합니다(예: “37.0°C oral”).
맥박 사정 - 불규칙하면 요골맥을 60초 전체 촉지하고, 빈도, 리듬(규칙/불규칙), 강도(0 = 없음, 1+ = 약함/실처럼 가늘음, 2+ = 정상, 3+ = 강함), 양측 동등성을 사정합니다. 요골 부위 접근이 어렵거나 너무 약하거나 빨라 신뢰성 해석이 어려우면 심첨맥을 1분 청진하고, 말초 관류 평가를 위해 상완/대퇴 촉지를 고려합니다. 심장계 약물(예: digoxin) 투여 전에는 심첨법을 사용합니다.
환자 맥락에 따른 맥박 방법 조정 - 가능하면 휴식/안정 상태에서 맥박을 측정합니다. 불가한 경우(예: 통증, 영아의 울음, 급성 스트레스) 상황을 문서화하고 필요 시 재사정합니다. 신생아와 약 5세 미만 소아에서는 요골 촉지가 어려우면 상완 또는 심첨 사정을 우선합니다.
호흡수 계수 - 환자가 호흡을 의도적으로 바꾸지 않도록 맥박을 보는 것처럼 하면서 60초 계수합니다. 리듬과 깊이/질(보조근 사용 없음, 비익 확장 없음)을 함께 사정하고, 흉곽 움직임 관찰이 어려우면 청진기로 한쪽 폐야를 60초 청진합니다.
SpO2 측정 - 손가락, 발가락, 귓불에 프로브를 적용하고, 손가락 프로브 사용 시 매니큐어를 제거하며 인조손톱 영향을 고려합니다. 사지가 차갑거나 혈관수축이 있으면 따뜻하게 하고, 필요하면 대체 부위(예: 귓불 또는 이마/고정형 소아 센서)를 사용합니다. 파형이 안정된 후 값을 읽고, 불안정 또는 고위험 환자는 처방 시 연속 모니터링을 사용합니다.
혈압 측정 - 상완동맥 위 상완에 커프를 밀착해 감고, 요골맥이 사라지는 지점보다 30 mmHg 높게 팽창시킵니다. 2-3 mmHg/second 속도로 감압하며 첫 Korotkoff 음을 수축기, 마지막 Korotkoff 음을 이완기로 기록합니다.
적응증 시 기립성 저혈압 사정 - 같은 팔과 같은 장비로 누운 자세(또는 앉은 기저선)에서 BP/맥박을 측정한 뒤 기립 시 측정하고, 기립 3분에 다시 측정합니다. 기립성 저혈압은 SBP ≥20 mmHg 또는 DBP ≥10 mmHg 감소입니다. 맥박 ≥30 bpm 증가도 유의합니다. 기록된 기립성 변화가 없어도 증상이 지속되면, 일부 환자에서 기립 3분 이후 지연 감소가 나타날 수 있으므로 반복 측정합니다.
결과 분석 및 문서화 - 환자 기저선과 연령별 정상 범위에 즉시 비교합니다. 체온은 경로, BP는 자세, SpO2는 실내공기 대 보충 산소 맥락과 임상 맥락을 포함해 기록합니다. 모니터 값이 침상 소견과 맞지 않으면 수동 재확인 후 불일치 해결 내용을 문서화합니다.
이상 보고 - 정상 범위를 벗어난 활력징후는 즉시 처방자 또는 지도자에게 보고합니다. 상태 변화 상향 시에는 전체 임상 그림을 위해 현재 활력 전체 세트를 보고합니다. 기관 정책에 따른 범위 이탈 후속 조치를 시행하고, 악화 징후가 있으면 응급 대응을 시작합니다(참조: Tanner의 간호 임상판단 모델).
불안정 시 상태 우선 순서 적용 - 환자가 급성으로 의식을 잃으면, 루틴 전체 활력 순서보다 즉각적 CPR 필요 여부 판단을 위해 먼저 경동맥 맥박을 확인합니다.
흔한 오류
뜨겁거나 차가운 섭취 후 15분 이내 구강 체온 측정 → 거짓 상승 또는 감소 수치.
BP 커프가 너무 작음 → 거짓 HIGH 수치; 커프가 너무 큼 → 거짓 LOW 수치.
양측 경동맥 동시 촉지 → 뇌혈류 감소 위험; 항상 한쪽씩만 사정.
SpO2 프로브 손가락의 매니큐어 미제거 → 거짓 LOW SpO2 수치.
환자가 인지한 상태에서 호흡수 계수 → 환자가 자의적으로 호흡 패턴을 변경할 수 있음.
부위 금기 무시(예: 유방절제 영향 팔에 BP 커프 적용) → 예방 가능한 위해와 무효 측정값.
고장 의심 장비를 계속 사용함 → 반복적인 무효 데이터; 사용 중지, do not use 표시, 생의공학 점검 의뢰 필요.
Illustration reference: OpenStax Fundamentals of Nursing Ch.7.2.