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머리부터 발끝까지 사정 체크리스트 (Head-to-Toe Assessment Checklist)

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머리부터 발끝까지 사정 체크리스트 (Head-to-Toe Assessment Checklist)

핵심 포인트

  • 일관된 순서를 사용하면 소견 누락을 줄이고 인계 명확성을 높일 수 있습니다.
  • 상세 계통 사정 전에 안전, 신원 확인, 1차 조사를 먼저 시행합니다.
  • 병상 머리-발끝 사정은 실무적 입원 기저선을 형성하고, 집중 사정은 주호소에 범위를 좁힙니다.
  • 각 계통 점검에서 주관적·객관적 데이터를 통합합니다.
  • 예기치 않은 소견은 기관 프로토콜에 따라 즉시 상급 보고합니다.

장비

  • 청진기와 펜라이트
  • 초침이 있는 시계
  • 장갑, 손 소독제, 필요 PPE
  • 상처 측정 도구(상처가 있는 경우)

절차 단계

  1. 필요한 물품을 준비하고 손 위생을 시행한 뒤 환자 접촉 전 청진기를 소독합니다.
  2. 안전 프로토콜로 입실합니다: 노크, 전파 기반 주의 확인, 역할/목적/예상 시간 설명, 사생활/존엄 보호, 두 가지 식별자 확인.
  3. 즉각적 안정성을 위한 1차 조사(기도, 호흡, 순환, 정신상태)를 시행하고 불안정하면 응급 지원을 활성화합니다.
  4. 일반 조사(외관, 행동, 기분, 이동성/협응, 의사소통, 영양/체액 단서)를 완료하고, 즉시 요구(예: 배변, 안경, 보청기)를 해결하며 PQRSTU 기반 질문으로 주호소를 명확히 합니다.
  5. 활력징후와 통증/불편 상태를 획득·해석하고, 기준 이탈 또는 임상적 우려 소견은 즉시 상급 보고합니다.
  6. 신경근 사정을 시행합니다: 증상(두통/어지러움/쇠약/저림/떨림/연하/균형/낙상), 지남력, PERRLA, 양측 근력/감각, 낙상 위험 선별.
  7. HEENT 사정을 시행합니다: 머리 시진/촉진, PERRLA 포함 눈 확인 및 기본 시야 우려, 귀 상태 및 보청기, 코 증상, 구강/인후 소견.
  8. 심혈관 사정을 시행합니다: 흉부 증상 병력, 피부색/관류, JVD 맥락, 부종/DVT 단서, 양측 맥박 비교, 모세혈관 재충만, 심음 청진, 1분 심첨맥박.
  9. 호흡기 사정을 시행합니다: 호흡곤란/기침/흡연 병력, 호흡 양상/노력, 흉곽 움직임, 기관 정렬, 양측 폐음 청진, 산소장치 정보, 필요 시 기관절개 부위/객담 특성.
  10. 복부 사정을 시행합니다: GI 증상 검토, 복부 형태/팽만 시진, 장음, 경촉진/타진 맥락, 식욕 및 영양 단서, 배변 양상 우려.
  11. 말초혈관 사정을 시행합니다: 관류·색 시진, 맥박·부종 촉진, 통증·감각이상·창백·냉감·마비 단서의 긴급 상급 보고 필요 여부 평가.
  12. 비뇨생식/활동 사정을 시행합니다: 배뇨 양상, 도뇨관/기기 상태, 적절한 생식기 증상 우려, 이동성/활동 내성, ADL 안전 영향.
  13. 피부계 사정을 시행합니다: 전반 피부 소견, 압박부위 손상 선별, 상처/압박손상 검토, IV 부위 상태, 부종 등급, 온도/수분/질감 변화 촉진.
  14. 편안한 자세로 재정렬하고 병실 안전 점검(호출벨, 침대 낮음/잠금, 난간/테이블, 낙상 위험 점검)을 완료한 후, 필요 시 PPE 제거, 손 위생/청진기 소독 반복, 소견 문서화, 정책에 따라 예기치 않은 소견 보고를 시행합니다.

상급 보고 우선순위

체크리스트 중 1차 조사 불안정 또는 새로운 고위험 소견이 나타나면 상급 보고를 지연하지 않습니다.

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