폐렴
핵심 포인트
- 폐렴: 폐포 염증을 유발하는 급성 감염 → 폐포가 체액/화농 물질로 차고 → 가스교환 장애 발생
- CAP는 여전히 주요 사망 부담입니다(미국 사망원인 8위; 전세계 부담도 높음).
- 최고 위험군: 65세 이상 성인, 영아/소아, COPD, 면역저하
- 우선 사정: SpO2, 호흡수, 객담 특성, 의식상태 변화
- 진단: 흉부 X-ray(경화) + CBC(WBC 상승) + 객담 배양(항생제 선택 유도)
- 목표 SpO2: >92% — 산소요법을 이 수준 유지로 적정화
- CURB-65는 CAP 입원 및 ICU 분류 결정에 도움을 줍니다.
- VAP 예방: HOB 30–45° 상승, 2–4시간마다 구강 위생, 매일 진정 중단
병태생리
폐렴은 미생물이 폐포를 침범 → 염증 반응 → 폐포가 체액과 화농성 삼출물로 채워짐 → 가스교환 장애 → 저산소증으로 진행합니다.
Illustration reference: OpenStax Medical-Surgical Nursing Ch.11.7.
입원 폐렴은 의미 있는 사망 위험을 동반하므로 조기 인지와 상향이 필수입니다.
흔한 원인 병원체:
- 세균: Streptococcus pneumoniae(가장 흔함), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, A군 연쇄구균, 호기성 그람음성균(예: Klebsiella, Escherichia coli), Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 종
- 바이러스: Influenza A/B, SARS-CoV-2 및 기타 coronavirus, rhinovirus, parainfluenza, adenovirus, RSV, human metapneumovirus, human bocavirus
- 진균: Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, 면역저하 숙주의 선택적 기회감염 병원체
폐렴 분류
| Type | Definition | Key Considerations |
|---|---|---|
| CAP (지역사회획득) | 의료기관 외에서 획득 | 가장 흔함; 외래 또는 입원 치료 가능 |
| HAP (병원획득) | 입원 후 ≥48 hours에 발병 | 내성균 원인이 흔함 |
| VAP (인공호흡기 관련) | 삽관 및 기계환기 후 발생 | 사망 위험 높아 적극 예방 필요 |
| **흡인성 폐렴 (Aspiration Pneumonia)** | 음식, 구토물, 타액, 약물 흡입 | 위험: 연하곤란 (연하곤란), 구역반사 저하, 과진정, 알코올/약물 사용 |
흔한 HAP/VAP 병원체에는 Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Acinetobacter가 포함됩니다.
위험요인과 중증도 맥락
- 고령은 입원 위험을 증가시키며, 65세 초과 성인은 CAP 입원 위험이 뚜렷하게 높습니다.
- 만성 폐질환, 특히 COPD는 폐렴 관련 입원의 주요 위험요인입니다.
- 면역저하는 진균성 폐렴 감수성을 포함한 중증 위험을 증가시킵니다.
- 흡인 경향 상태(연하곤란, 마취, 알코올/약물 영향, 신경계 질환)는 폐렴 위험을 높입니다.
- 과음, 오피오이드 노출, 흡연은 폐렴 위험을 증가시킵니다.
- 사회경제·환경 노출 요인(빈곤, 밀집 주거/쉼터/교정시설, 흡입 독성물질 노출)은 CAP 위험과 불량 결과를 높입니다.
임상 발현
| Body System | Signs and Symptoms |
|---|---|
| 호흡기 | 기침(마른기침 또는 화농성 객담), 호흡곤란, 빈호흡, 흉막성 흉통, 청진상 미세 수포음, ↓ SpO2 |
| 심혈관계 | 빈맥 |
| 신경계 | 새로운 혼돈 또는 의식상태 변화(특히 고령자) |
| 전신 | 발열, 오한(특히 고열), 권태감, 피로, 체중감소 |
| 근골격계 | 근육통 및 관절통(바이러스성 폐렴에서 흔함) |
| 피부계 | 발한, 청색증(중증 저산소증) |
세균성 폐렴의 객담은 흔히 화농성이거나 혈성입니다. 바이러스성 양상의 객담은 수양성일 수 있으나 점액 또는 고름이 섞여 보일 수도 있습니다.
폐렴에서 의식상태 변화
특히 고령자에서 새로 발생한 혼돈 또는 의식상태 변화는 폐렴의 첫 번째이자 유일한 증상일 수 있습니다. 고령 환자의 급성 의식 변화 시 항상 호흡기 감염을 평가해야 합니다.
진단 검사
초기 사정:
| Test | Finding in Pneumonia |
|---|---|
| Chest X-ray | 경화 소견 — 폐포 내 체액/삼출물에 의한 음영 증가 |
| CBC | WBC 상승(백혈구증가증) → 감염 시사 |
| Sputum culture | 원인균 확인 → 항생제 선택 유도 |
| Pulse oximetry | ↓ SpO2 — 중증도 지표 |
| CURB-65 score | 외래 대 입원 대 ICU 분류 지원 |
입원/중증 사례의 추가 검사:
- ABG: PaO2, PaCO2, pH 평가 — 저산소혈증/고탄산혈증 중증도 판단
- 혈액배양: 균혈증(전신 확산) 여부 확인
- CT scan: 진단이 불확실할 때 정밀 폐 영상
- 기관지내시경: 직접 시야 확인; 원인 불명 시 검체 채취
- 흉막액 배양(thoracentesis): 흉막삼출 동반 시
- 소변 항원 검사: Legionella 의심 같은 선택 병원체에서 유용
- CRP/procalcitonin: 세균성 대 바이러스성 양상 감별 지지
- 젖산(lactate): 패혈성 폐렴 가능성의 위험 층화 보조
의학적 관리
약물 치료
| Category | Use |
|---|---|
| 항생제 | 세균성 폐렴 — 유형(CAP 대 HAP/VAP)과 배양 결과에 따라 선택; 감수성 결과 후 조정 가능 |
| 항바이러스제 | 바이러스성 폐렴(예: 인플루엔자의 oseltamivir); 바이러스 단독 원인에는 항생제 효과 없음 |
| 항진균제 | 진균성 폐렴(예: fluconazole, PCP의 trimethoprim-sulfamethoxazole) |
| 기관지확장제 | Albuterol — 특히 COPD/천식 환자에서 기관지수축 완화 |
| 코르티코스테로이드 | 중증 기도 염증 감소 |
| 해열제 | 발열과 불편감 조절을 위한 acetaminophen 또는 ibuprofen |
호흡 지지
- 보충 산소: SpO2 >92% 유지로 적정화
- 유인폐활량계: 무기폐 예방 — 깨어 있는 동안 1–2시간마다 사용 교육
- 흉부 물리치료: 체위 배액과 타진 — 분비물 제거 보조
- BiPAP/CPAP: 중등도-중증 호흡부전의 비침습 양압환기
- 기계환기: 삽관이 필요한 중증 사례
- 흉막삼출의 흉막 처치: 폐 재팽창 지지를 위한 thoracentesis 및 적응증 시 흉관 삽입
수액 관리
- 분비물 희석을 위해 경구 수분 섭취를 권장하며, 수분 제한 처방이 없으면 실무 목표를 약 2 liters/day로 설정
- 고열, 경구 섭취 불량, 연하곤란에서는 IV 수액 사용
간호 중재
우선 간호 행동
기도 청결:
- 깨어 있는 동안 매시간 기침과 심호흡 운동을 권장
- 환자가 분비물을 스스로 배출하지 못하면 흡인 시행
- 처방된 점액용해제/거담제 투여
- 체위 — 폐 확장을 극대화하기 위해 직립(HOB 30–45°) 유지
- 흡인 위험이 있으면 훈련된 제공자 또는 SLP가 근거 기반 연하 선별을 완료할 때까지 NPO 유지
산소화:
- SpO2를 지속 모니터링; >92% 유지
- 처방에 따라 산소 적용 및 목표 SpO2로 적정화
- 호흡수, 깊이, 폐음을 4시간마다 사정
- 처방된 ABG 결과 모니터링
감염 관리:
VAP 예방 번들(환기 환자):
- HOB 30–45° 상승
- 2–4시간마다 소독제를 이용한 구강 위생
- 매일 진정 중단으로 발관 준비도 평가
- 심부정맥혈전증(DVT) 예방
- 소화성 궤양 질환 예방
환자 교육
- 증상 호전 후에도 항생제 전 과정을 완료
- 예방접종: 인플루엔자 백신 최신 유지 및 특히 위험군 성인과 65세 이상 성인의 폐렴구균 백신 권고 준수
- 금연 — 흡연은 주요 위험요인
- 흡인 위험 감소를 위한 구강 위생
- 재내원 주의: 호흡곤란 악화, 객혈, 발열 >101°F (38.3°C)
중증도 기반 항미생물 전략
- CURB-65 0-1의 CAP: 외래 중심 치료 경향; 주요 동반질환 부담이 낮으면 마크롤라이드 또는 doxycycline이 흔한 선택지이며, 동반질환 위험이 크면 더 넓은 요법을 사용
- CURB-65 2-3의 CAP: 흔히 입원 수준 치료 권고, 대개 더 넓은 이중 계열 커버 사용
- CURB-65 4-5의 CAP: ICU 수준 관리와 광범위 커버가 일반적으로 필요
- HAP/VAP: 초기에는 광범위 요법을 흔히 사용하고, 미생물·내성 데이터 확보 후 축소
평가 및 간호계획 수정
- 중재, 새 검사/진단 결과, 다학제 간호계획 논의 후 결과를 재평가
- 계획된 기간 내 기대 결과 달성/부분 달성/미달성 여부 판단
- 결과가 부분 달성 또는 미달성일 때 간호계획 수정
CURB-65 신속 분류
- Confusion: 1점
- Uremia (BUN >20 mg/dL): 1점
- Respiratory rate >=30/min: 1점
- Blood pressure (SBP <90 mmHg or DBP <60 mmHg): 1점
- Age >=65 years: 1점
- 점수
0-1: 흔히 외래 관리 - 점수
2-3: 일반적으로 입원 권고 - 점수
4-5: 대개 ICU 수준 간호 권고
관련 개념
- 호흡계 - 폐포와 폐엽의 해부학
- 산소요법 - 산소 전달 기기와 SpO2 모니터링
- 호흡부전 - 중증 폐렴에서 호흡부전으로의 진행
- 항생제 - 폐렴의 항생제 선택
- 기관지확장제 - 폐쇄성 질환 동반 폐렴의 기관지확장제 치료
- 패혈증 - 폐렴은 패혈증의 주요 원인
- 근거 기반 호흡기 간호 - 호흡기 간호 프로토콜
자가 점검
- 폐렴이 있는 80세 환자가 지남력 x1(이름만 알고 있음), 101.8°F 발열, 양측 미세 수포음을 보이고 실온 공기 SpO2가 89%입니다. 우선 간호 중재는 무엇이며, 간호사는 어떤 SpO2 목표를 유지해야 합니까?
- 지역사회획득 폐렴 환자의 첫 항생제 투여 전 간호사가 해야 할 일은 무엇이며 그 이유는 무엇입니까?
- ICU 인공호흡 환자가 삽관 3일 후 새 발열, 화농성 객담, 흉부 X-ray 새 침윤을 보입니다. 어떤 유형의 폐렴이 의심되며, 어떤 예방 조치가 시행되어야 합니까?